Анкета MBSR

Анкета для участия
в программе MBSR для личной практики

Вопросы про общее состояние здоровья

Имя, Фамилия

E-mail

Телефон/WhatsApp/Viber

Ваша страна и город

Опишите ваше общее состояние здоровья

Есть ли у Вас хронические или острые заболевания? Если да, опишите подробнее

Были ли у Вас психические расстройства, депрессия или суицидальные наклонности, длительная тревожность? Если да, расскажите об этом:

Если Вы принимаете какие-либо медицинские препараты, пожалуйста расскажите, что это за препараты и для чего они

Происходили ли у Вас жизненно сложные события за последний год такие, как тяжелая утрата, развод, потеря работы или какие-то другие существенные изменения?

Вы когда-нибудь страдали от посттравматического расстройства?

Есть ли у Вас зависимость от наркотических препаратов или алкоголя?

Что Вы делаете для расслабления и для снижения стресса?

Любая другая важная информация

Нажимая на кнопку, вы даете согласие на обработку персональных данных и соглашаетесь c политикой конфиденциальности

Центр медитации MindUP

Наверх

ИП Югай Ирина Ильинична ИНН781000936715 ОГРНИП 319784700078817

Оферта
Политика в отношении обработки персональных данных
Положение о конфеденциальности