Анкета для участия
в программе MBSR
Вопросы про общее состояние здоровья
Имя, Фамилия
E-mail
Телефон/WhatsApp/Viber
Ваш город/страна
Когда бы Вы хотели начать обучение?
Как бы Вы описали ваше общее состояние здоровья?
Есть ли у Вас хронические или острые заболевания? Если да, опишите подробнее
Были ли у Вас психические расстройства, депрессия или суицидальные наклонности, длительная тревожность? Если да, расскажите об этом:
Если Вы принимаете какие-либо медицинские препараты, пожалуйста расскажите, что это за препараты и для чего они
Происходили ли у Вас жизненно сложные события за последний год такие, как тяжелая утрата, развод, потеря работы или какие-то другие существенные изменения?
Вы когда-нибудь страдали от посттравматического расстройства?
Есть ли у Вас зависимость от наркотических препаратов или алкоголя?
Что Вы обычно делаете для расслабления и для снижения стресса?
Любая другая важная информация
Откуда вы о нас узнали?
Нажимая на кнопку, вы даете согласие на обработку персональных данных и соглашаетесь c политикой конфиденциальности
Made on
Tilda